Schadelastbeheersing
Besparingpotentieel op uw schadelastbeheersing met de oplossing van Ordina.
Ordina biedt een onderscheidende oplossing op schadelastbeheersing die speciaal ontwikkeld is voor de zorgverzekeraars en leidt tot concrete en significante resultaten. Daarmee komt de oplossing tegemoet aan de toenemende eisen van toezichthouders en interne controle. De oplossing die Ordina biedt heeft betrekking op Kennis en Regel Management en onderscheidt zich van andere oplossingen door zelflerende eigenschappen en gestructureerde afhandeling.
Met de werkwijze van KRM vinden zogenaamde Rule Engines (software om Kenniselementen en onderlinge relaties te modelleren) uitstekende toepassing bij zorgverzekeraars. De oplossing kenmerkt zich door:
- Transparantie;
- Integrale audit karakteristieken;
- Geautomatiseerde routine met kwaliteit (leerlus);
- Meer capaciteit en aandacht voor uitzonderingen/vernieuwing;
- Meer aandacht voor de klant.
Voorbeelden van toepassingen zijn:
- Snellere en betere afhandeling claims;
- Doelgroep herkenning en optimalisatie;
- Detectie afwijkende transacties;
- Product configuratie;
- Aanpak behoud organisatorische kennis (vergrijzing, inhuur en verloop);
- Fraude detectie, etc.
Fraude detectie blijkt in de praktijk laagdrempelig omdat het ‘terughalen van oneigenlijk transacties’ een zeer korte ROI heeft (typisch enkele maanden). Daarbij is het belangrijk de bestaande fraude organisatie en hun manier van werken te integreren (en respecteren). Door kwaliteitsbewaking wordt voorkomen dat ‘false positives’ een negatief resultaat veroorzaken.
Bij een zorgverzekeraar werden meer dan 5% verdachte transacties gedetecteerd onder tandartsen. Maar belangrijker: de betrouwbaarheid van de detectie zelf was beter dan 95%. Door een gedegen aanpak inclusief voorbereiding van brongegevens en gedragen doelstellingen is de eerste iteratie al zeer betrouwbaar. Door het systeem vervolgens te voeden met de praktijk controle resultaten is een foutmarge onder 1% zonder meer haalbaar. Een ‘proof of concept’ is in de regel binnen enkele weken mogelijk. De waarde die samenhangt met 5% ‘verkeerde transacties’ is zeer significant voor een zorgverzekeraar. Meer dan 85% van de omzet is immers zorginkoop.
De schadelastmanagement aanpak van Ordina werkt met zeer geavanceerde patroonherkenning. Dit geeft ongeëvenaarde precisie in fraude detectie en rapportage van oorzaken. Zoals besproken is het systeem in staat grote volumes 'real time' te kwalificeren (creditcard fraude!). In de proof of concept maken we vooral gebruik van de detectie achteraf om de kracht te bewijzen. De software kan echter veel meer. Naast real time detectie wordt ook gestructureerde afhandeling ondersteund met zogenaamd case management.
Ook bestaat de mogelijkheid om de afhandeling geautomatiseerd uit te voeren. Dit is mogelijk door de details uit de fraudedetectie met 'businessrules technologie' om te zetten naar gerichte vragen aan verzekerden. Het betreft dan intelligente digitale formulieren met alleen vragen die er toe doen. Het is mogelijk deze vragen via webtechnologie geautomatiseerd aan verzekerden aan te bieden. Het Ordina onderdeel Customer Experience heeft veel ervaring met de benodigde technieken. Door een deel van de opbrengsten aan de verzekerden terug te geven (korting op eigen risico o.i.d.) ontstaat een sterk bewustzijn voor kwaliteit voor een correcte prijs. De bijkomende belangstelling voor de verzekerden zal zeker een positief effect hebben op klantretentie.